孙柏田1 张伟权1 生琦瑞2 孙柏成1季博青3 吴春根3 顾一峰3
[摘要]目的：探讨经皮腰椎间盘摘除术（percutaneous Lumbar diskectomy,PLD）术后椎间盘炎（Post operation discitis,POD）的临床表现及介入治疗方法。材料与方法：回顾分析13例PLD术后椎间盘炎患者的临床资料，影像学资料及治疗方法。10例采用一次PLD冲洗＋静脉内抗生素治疗，3例采用椎间盘内置管（同轴）引流术加静脉抗生素治疗。结果：POD的发病时间多为2-7天，主要临床表现为：腰背部跳痛，红细胞沉降率（ESR）增快，平均为48mm/h，C-反应蛋白（CRP）增高，平均52μg/ml； CT表现：早期为椎间隙密度减低，后期表现椎间隙狭窄及硬化征象。MRI表现为：T1WI椎间盘及邻近椎体信号强度减低，T2WI表现为高信号。椎间盘细菌培养10例为阳性，13例POD患者均临床治愈。椎间盘冲洗及置管引流可较快缓解腰背部疼痛和缩短住院时间7-12天。结论：PLD术后出现剧烈腰背部疼痛应首先考虑POD的可能；CRP增高，ESR增快和MRI信号改变是早期诊断POD的重要指征，椎间盘冲洗可较快缓解临床症状和缩短病程。
[关键词] 间盘炎术后椎：经皮腰间盘摘除术，介入治疗
0引言
经皮腰椎间盘摘除术（Percutaneous Lumbar diskectomy,PLD）,它以微创、并发症少、可重复性及不破坏骨结构等优点受到了医生和患者们的充分肯定。随着PLD治疗的日趋成熟，经腹腰椎间盘摘除术（transabdominal Lumber diskectomy,TALD）和腰椎间盘镜摘除术（microendoscopic descectomy,MED）及突出物内局部注射胶原酶溶解术的广泛应用。微创治疗后所致的椎间盘炎（Postoperation discitis,POD），现已是一个不容忽视的重要问题，如何早期诊断并采取有效的治疗措施是医生们倍加关注的。现将三所医院收治的6100例PLD术后POD患者，13例患者的诊治情况报道如下。
1 材料与方法
1.1一般资料 1992年3月～2004年7月间，三所医院共完成PLD6100例，发生椎间盘炎13例，其中女性9例，男性4例；年龄28-69岁，平均（40.80岁）。腰椎4.5术后椎间盘炎10例，腰5骶1术后椎间盘炎3例。
1.2临床资料 本组13例椎间盘炎患者中有1例出现高热（体温＞38.9℃），其中6例体温无变化；6例出现低热（体温在37.3℃-37.6℃）。13例椎间盘炎患者中均有明显腰背部剧痛，临床检查有局部触压痛及传导性叩击痛。在13例患者中有10例PLD术后第2-7天发病，出现腰背部疼痛症状伴一侧或两侧腰大肌痉挛，平均出现时间为4天。
1．3实验室检查 13例椎间盘炎患者发病后3～14天血常规检查，白细胞计数与中性粒细胞计数正常的5例，白细胞计数正常，中性粒细胞升高（＞90%）２例；白细胞计数升高（＞10.0×109/L）,同时伴中性粒细胞计数（＞90%）４例。术后椎间盘炎诊断后３～７日复查血沉（ESR）11例在（28～81mm/h）,C-反应蛋白（CRP）在（40～90μg/ml）之间。
1.4影像学检查 术后椎间盘炎８～50天行影像学检查，20～28天CT早期改变，病变椎间隙密度减低，椎间隙狭窄，椎旁软组织肿胀。3～4周后相应椎间盘的椎体出现骨质吸收。MRI检查8～20天，椎间盘及其邻近椎体信号异常，病变间盘相邻上，下缘有局限性骨质破坏。
1.5治疗方法 (1)PLD冲洗＋静脉抗感染治疗：13例患者实验室检查血沉升高、Ｃ－反应蛋白急骤升高，临床确诊后，即行PLD冲洗＋静脉抗感染治疗。PLD冲洗方法按PLD原入路或对侧入路均可。穿刺方式与PLD穿刺一致，穿刺完成后，首先钳取椎间盘炎组织进行组织活检及细菌学检查。PLD冲洗进程中，椎间盘内抗生素循环冲洗是治疗中的关键环节。该治疗方法适用于早期诊断的绝大多数患者，本组患者10例采用该方法治疗预后良好。术中椎间盘内循环冲洗抗感染药物通常用庆大霉素32万u，甲硝唑（或替硝唑）原液0.5g250ml或0.2g100ml，氧氟沙星0.2g 100ml加生理盐水500ml循环冲洗。冲洗完成后将氧氟沙星10ml，头孢曲松钠2.0g用少许生理盐水稀释后椎间盘内留注。静脉抗感染治疗选用抗生素为：妥布霉素3～5mg/kg；加生理盐水500ml,日一次静脉滴注。克林霉素1.2g。加入生理盐水250ml，日一次静脉滴注，头孢唑啉6.0g＋生理盐水500ml，日一次静脉滴注。最终合理选用抗生素，还需按细菌学及药敏试验科学用药。
（２）经皮穿刺置管（同轴）灌注引流术 该治疗对于上述治疗临床症状改善不理想，患者中毒症状较重，实验室检查ESR及CRP计数指标回落后又反弹的患者。操作方法与术式与PLD相同，末级工作套管置入椎间盘后，将同轴导管沿套管置入椎间盘内，退出工作套管，皮肤与同轴导管固定，引流端口连接一次性负压引流器，从3F微导管将冲洗药物推注导管内并由同轴引流管引入引流器，置管（同轴）引流完成。手术器械除了PLD规范手术器械外，引流管选择九江市康复医用塑胶厂生产的一次性医用胶乳导尿管，14Fr、１６Fr规格30cm。微导管选择美国cook公司生产的一次性３F微导管。一次性引流器选择中外合资镇江高冠医疗器械有限公司生产的1000ml负压引流器，抗生素使用严格按细菌学培养指导用药，日二次椎间盘药物灌注冲洗。
2.1实验室检查 13例椎间盘炎患者发病后3～7日查ESR有11例增快（28～81mm/h）平均48mm/h。CRP（40～90ug/ml）平均52ug/ml。治疗后5～7天实验室检查，白细胞计数及中性粒细胞计数降至正常临界值，ESR下降20～30mm/h，CRP下降15～30ug/ml。
2.2细菌学检查 13例患者均取材于病变椎间盘炎组织。10例细菌标本培养阳性（占76.92%），其中粪产碱杆菌３例（占23.08%），大肠埃希菌３例（占23.08％），金黄色葡萄球菌1例（占7.69%），大肠杆菌１例（占7.69％），肠球菌１例（占7.69%），毛霉菌１例（占7.69%）。
2.3病理学检查 10例细菌培养阳性患者，镜下观察邻近终板的椎体髓腔骨质吸收，血管扩张，大量新生肉芽组织出现，部分髓核中央可见出血，突出的髓核周围可见中性粒细胞浸润。随着病程进展，可有新生骨形成，肉芽组织内有少量或中等量炎性细胞（以淋巴细胞和浆细胞为主）。
2.4影像学检查 发病后20～28天行CT检查（平均24天）病变椎间隙密度减低，椎间隙狭窄，软组织肿胀，约３以后，相应椎间盘的椎体出现骨质吸收（图１）。MRI检查，约15～20天（平均17.5天），T1WI像椎间盘及邻近椎体信号减低，病变间盘相邻椎体上，下缘有局限性骨质破坏（图２）。
2.5治疗结果 PLD冲洗+静脉抗感染治疗10例，患者2-5天后，患者腰背部疼痛（跳痛）及腰背部痉挛明显缓解，治疗3周左右后患者可在床上做翻转活动，2~3个月后临床治愈，住院平均55天。置管（同轴）引流灌冲洗+静脉抗生素3例，从术后椎间盘炎到治疗平均为4天，治疗当日腰背部跳痛及腰大肌痉挛立即缓解，５周后ESR与CRP指标恢复正常。1.5个月~2个月后达到临床治愈，平均28天。两者相互比较，置管（同轴）引流可缩短住院时间平均27天。
３讨论
术后椎间盘炎（Post operation discitis ,POD）近年来随着“腰椎间盘突出症”微创治疗国内、外的广泛应用[1]，显微椎间盘摘除技术的逐步开展，其发病率有增高趋势[2]。POD是腰椎间盘摘除术后较为严重的并发症。国外并发症发生率为0.1%~0.3% [3]。Oink报道发生率为0.20%，Maroon报道为0.02% 国内周义成报道为0.46%。滕皋军报道的中心组为0.6%，本院组为0.22%[4]。本组通过三所医院统计6100例PLD患者，POD发生率为0.21%。
POD的发生原因通常有三种学说[5]：无菌性炎症，自身免疫反应，细菌感染因素。但也有学者认为：与神经根刺激，脊髓压迫，术中硬膜囊撕裂有关[6]。与POD相关因素有：1手术室消毒不严格。2手术器械灭菌不规范。3经皮穿刺入路途径不当。4PLD穿刺肠道损伤，污染椎间盘。5PLD术中损伤椎基底静脉，导致出血或局限性血肿形成。6PLD术后椎间盘内残腔渗出液滞留及组织碎屑残留。7女性更年期，糖尿病患者。8椎间盘软骨终板的破裂，为机械性损伤或退行性改变直接提供了破坏防御机制的基础。
术前尿路感染被视为腰椎间盘突出症中，POD感染的重要原因[7]。故认为：椎间盘感染与尿路感染有关［８］。据相关资料报道约有90～95%手术感染源自空气，表皮葡萄球菌成为空气中存在的主要菌种［９］。医院内葡萄球菌感染是一个普遍存在的事实[10]。
POD的临床诊断，本组13例患者中我们观察到：PLD治疗后原自觉症状明显减轻，术后2～7天或数周后患者临床症状突然较术前呈进行性加重，腰部剧烈疼痛和局部肌肉痉孪，这是POD的典型表现。POD的疼痛特点，为持续性，阵发性跳痛，患者体位改变、转身、拍击病床均可使疼痛加重。临床部分患者可伴有感染中毒症状，约80～85%的患者出现低热，个别患者出现腹痛。
POD实验室（ESR）明显加快，但（ESR）取决于３个因素：红细胞大小与数目，血液的密度、血液粘稠性，因此任何外科手术后这些因素均会改变。故认为（ESR）作为诊断指标敏感性差，血沉持续加快要结合临床才有诊断价值。本组POD 13例中有11例（ESR）明显加快，平均48mm/h。CRP是一种非特异性急性时相蛋白，在组织损伤，体内炎症过程产生后，６h明显升高，随着炎症反应的持续进展，CRP在24～48小时内达到峰值[11、12、13]。CRP半衰期短于24h，感染一旦得到控制，创伤消失，则血清CRP会迅速下降。因此CRP值的变化可视为感染和观察病情转归的重要指征[14]。本组13例POD患者中有11例CRP升高，平均52ug/ml，为证实POD的存在提供了直接依据。
POD细菌学检查既是诊断本病的直接证据，又是指导临床治疗的客观指标。本组13例POD患者中10例细菌培养阳性（占76.92%）,3例细菌培养无菌生长。这可能与术前抗生素干预或取材时机等因素有关。目前提出实验室革兰氏染色、厌氧菌、霉菌、分支菌属等多种方法培养及细菌单克隆抗体检查，对POD诊断与治疗有一定的帮助。
POD诊断MRI检查也是早期诊断的较好方法之一[15]。它可在平片没有任何改变之前，清晰地显示椎体的改变和炎症的浸润情况。CT扫描：早期表现为相应椎间隙有低密度软组织影，逐渐发展显示椎间隙狭窄，椎体破坏与硬化出现。
POD治疗原则：(1)保守治疗（静脉抗感染治疗）；通常早期诊断后单纯大剂量静脉抗感染治疗，对控制病情的发展，改善临床症状，减轻临床中毒症状是十分有效的。但单纯静脉抗感染治疗缺乏组织学、细菌学的依据，故治疗中抗生素的选择往往不够准确，对用药科学性无依据。抗感染用药同治疗方法。静脉抗生素的选用和用药基本原则：（1）首选对椎间盘渗透性好，血药浓度及药代动力学研究肯定的抗生素，如克林霉素、林可霉素、妥布霉素、头孢唑啉、头孢Ⅲ代（拉氧头孢钠）等。（2）用药足量，冲击治疗，选择联合用药（选择两种，一般不超过三种）避免二重感染。（3）避免与肾脏毒性相同的药物联合用药。（4）通过细菌学培养、组织学及药敏试验科学、合理地使用抗生素。
（２）经皮穿刺病变椎间盘抽吸活检＋静脉抗感染治疗，PLD抽吸活检在做治疗的同时，为明确诊断，确定炎症性质，提供了直接的科学依据。PLD活检后，大剂量的抗生素椎间盘内循环冲洗是该治疗的关键步骤。本组13例POD患者中10例通过PLD冲洗活检＋静脉抗感染联合治疗，POD的病情迅速得到了控制，临床症状也随之缓解，实验室检查指标逐渐回落。该治疗方法对于早期诊断的POD患者经单纯保守抗感染治疗效果不显著的，病情不稳定的，预后良好。
（３）经皮椎间盘置管（同轴）灌注引流，该方法适用于单纯静脉抗感染治疗失败，PLD冲洗＋静脉抗感染治疗不能有效控制病情，患者中毒的症状较重，实验室检查指标居高不下，考虑椎间盘内有固形物的。置管（同轴）灌注引流后，在24小时内患者的临床症状立即缓解，实验室检查ESR与CRP计数迅速回落，置管（同轴）灌注引流约１周左右拔管。约５周后患者ESR与CRP指标全部恢复至正常计数之内。
PLD冲洗及置管（同轴）灌注引流，在治疗POD中能解决如下问题：1钳取或清除椎间盘内的炎性髓核组织，降低落椎间盘内压，对缓解神经根压迫，解除疼痛可以达到立竿见影的功效。2通过器械留取组织标本，提供组织学及细菌学科学依据。3利用喷淋式冲洗器在病变椎间隙内循环冲洗，可使抗生素均匀地弥散在椎间盘四壁，充分提升抑菌能力。4置管（同轴）灌注引流冲洗可将椎间盘内的坏死组织及炎性渗出液彻底引出，在遏制POD的发展和蔓延中有积极的作用。5在清除炎性髓核组织中，减少髓核组织的自身免疫反应。6可以有效地减少或抑制椎间盘代谢产物及周围组织分解产物（组织胺、缓激肽、前列腺素）等炎性物质在椎管内的浓聚。7置管（同轴）灌注持续冲洗使细菌无法正常黏附繁殖，减少了外源性的炎性因子。8拔管后形成一潜在的窦道，可将渗出物引流至组织间隙吸收，减轻对神经根的炎性刺激。
小结
POD是临床骨科医生与介入放射医生值得重视和警惕的一种疾病。随着腰椎间盘突出症的各种微创治疗的广泛开展，POD越来越受到了重视。POD的早期诊断，尽早的监测ESR、CRP及MRI变化是治疗环节中的关键，它直接影响到POD患者的治疗周期和患者的预后，诊断环节上的疏乎和延误，均会导致POD的迅速蔓延，椎管内脓肿形成，脊髓或神经根、马尾神经丛受压等并发症。治疗POD应尽早根据患者的具体情况选择恰当的治疗方式，通过积极的治疗，其患者的预后是非常理想的。POD的预防仍是一个永久性的工作，做好术前准备与检查、规范操作、严格消毒是保证POD不发生或少发生的根本。
