孙柏田 张伟权 孙柏成 王翠艳 王卓立 刘晓峰* 王燕江*
[摘要]目的 探讨经侧后方、经腹腰5骶1（L5/S1）腰椎间盘摘除术病例的临床应用与对比研究，并对两种介入治疗做了相应评价。方法 应用前入路经腹穿刺腰5骶1（L5/S1）椎间盘摘除术，治疗“腰椎间盘突出症”，共238例。结果 在238例患者中，总有效率96.60%，手术成功率100%。显效率86.90%。本组介入治疗比经侧后方经皮腰椎间盘摘除（PLD）术，选择适应症更宽，更适合于突出物脱垂指数>75%或伴有不同程度钙化者。结论 该介入疗法，以前入路（经腹）术式，具有创伤小、康复快、安全有效等优势。它对经侧后方L5/S1腰椎间盘摘除术是一种极为重要的补充治疗手段。
[关键词]①椎间盘 ②腰椎间盘摘除术 ③腰5骶1
④介入性 ⑤经皮 ⑥经腹
介入治疗“腰椎间盘突出症”，自二十世纪九十年代初期至今一直被公认为是诸多治疗方法中重要的治疗方法之一[3]。然而，经侧后方穿刺腰椎间盘切吸术（PLD），由于腰5骶1（L5/S1）特殊的解剖关系[1]，椎间盘受到了来自髂骨翼的阻挡以及骶骨角本身角度的影响，使得PLD侧后方介入手术入路产生了相应的难度。PLD发明人Onik＇s[4]设计了弯曲套管，国内周义成等[5]分别利用髂骨钻孔法来降低L5/S1介入手术入路的难度系数。然而，这两种方法仍然不能完全解决L5/S1PLD术的手术入路的困难。为了从根本解决上述问题，我们对前入路（经腹）穿刺L5/S1椎间盘髓核摘除术[6]进行了对照分析和研究。（transabdominal lumber diskectomyTALD），从一九九七年至二OO二年完成TALD手术共计238例，在临床达到了预期的目的，并收到了良好的治疗效果。
材料与方法
一般资料
自一九九七年六月至二OO二年十二月间，我科共对238例临床“腰椎间盘突出症”病人实施了TALD。其中238例中，男性139例，女性99例，年龄在17-69岁，平均年龄在43岁。230例中，通过影像学资料诊断，腰椎间盘突出症中中央型的64例，中央旁型125例，极外侧型19例，混合型的30例。其中髓核脱垂者占163例（约占病人总数的68.4%）。在238例病例中,有CT、MRI及X线平片的39例，有CT、MRI影像资料的51例，其余148例全部都为CT影像学资料。
动物实验
（1）选择动物当地家养长白猪3头，体重约50kg。受试猪以戊巴比妥钠行静脉全身麻醉，在CT下扫描L5/S1间盘，往复选择穿刺位置，明确穿刺针、椎间盘、血管的解剖与影像学之间的关系。
（2）受试猪术前禁食14小时，实验前120、80分钟和术前20分钟分别哺钡粥200ml，术前注射胃复安10mg。术前十分钟留置导尿管，排空膀胱。麻醉状态下，压腹器向下腹部施压，把肠管向周围推移。将穿刺针缓慢经腹进入L5/S1间盘，采集正、侧数字图像，观察L5/S1间盘与肠管间的解剖关系，固定椎间盘穿刺的影像标定。
（3）全麻状态下行腹主动脉造影，在DSA下明确腹主动脉、下腔静脉、双髂总动脉、静脉、骶中动脉、静脉的解剖位置。在CT下逐层扫描L5/S1间盘，明确与主要邻近血管的解剖及影像学关系。
（4）穿刺针保留：受试猪全麻状态下，行腹部解剖，下腹部逐层解剖，暴露腹部脏器。直视观察穿刺针入路中有无血管损伤，观察L5/S1间盘前缘与血管、肠管的实际解剖，注意膀胱、肠管等脏器有无损伤、血肿形成。
（5）结果：根据受试猪实验观察，无较大血管与L5/S1椎间盘重叠。骶中动脉、静脉较人类略粗大，可左右被动位移1cm左右。消化道造影显示下腹部肠管活动度较大，局部施压后，肠管易向周围推移。往复多角度经腹穿刺L5/S1椎间盘均未造成消化道、膀胱等脏器损伤，亦未见血管损伤及血肿形成。
临床应用
1、一般资料：本组238例患者中，临床症状、体征有：腰痛117例，下肢放射性牵扯痛234例，直腿抬高试验或加强试验阳性者203例，跛行230例，背伸肌有不同程度肌力下降者192例，下肢皮肤各种浅感觉障碍167例，合并下肢明显肌肉萎缩87例，合并腰部有不同程度侧弯者217例。238例中有开放手术后复发8例。在对238例TALD术进行对照研究中得出数据，238例中，显效207例，有效23例，无效8例。
2、设备器械：
（1）选用C型臂X线机和CT机做影像监视。
（2）压腹定位器一套。
（3）自制经皮穿刺腰椎间盘喷淋式冲洗器一套。
（4）自制改良式经腹穿刺针及导丝。
3、方法：
患者仰卧于手术台面上，下肢呈半屈位，臀部放置L5/S1椎间盘压腹定位器底架，臀部垫起抬高150-300左右。局部术野常规消毒、铺消毒巾，连接压腹定位器。阅读CT片确认L5-S1间盘平面前缘无血管，压腹定位器以L5/S1为中心，将肠管向周围施压，清晰暴露穿刺点，确定无肠管后，在X线透视下用压腹定位器确定L5/S1穿刺金属标记，标定L5/S1中心穿刺点。用1%利多卡因5毫升选用外科6号麻醉针沿标定L5/S1穿刺点入路局部麻醉。局麻过程中进针时回抽针栓，保持负压，仔细观察有无回血，无回血后，退针给药。在标定穿刺点做约5毫米左右横行切口。沿手术切口将16号22cm钝式空心穿刺针，经皮穿刺进入腹腔，进针缓慢，边进针边回抽，观察注射器有无回血，在影像监视下回避肠管，当穿刺针抵达L5/S1纤维环时，有刺到硬橡皮的感觉，在透视下调整、确定最后进针角度和方向。将穿刺针直接进入L5/S1椎间盘内，将引导导丝置入，留置导丝，拔除空芯穿刺针，正侧位采集图像观察确定导丝确切位置。解除压腹定位器，铺手术中单及剖腹单，逐级置入工作套管，最后留置末级工作套管，用环锯开窗。术中用髓核钳经套管多方向反复钳取髓核组织，并尽量钳取突出组织，最后负压抽吸冲洗，采用自制椎间盘髓核喷淋式冲洗器循环冲洗。术中冲洗用药[1]庆大霉素8万单位×4，地塞米松10mg，溶于500ml 0.9%氯化钠溶液中冲洗，[2]氧氟沙星注射液0.2g直接保留冲洗。拔出工作套管，压迫止血，用一次性自粘灭菌伤口贴包扎，术毕。
结果
1、疗效标准：根据TALD术238例统计分析，临床疗效标准判定分为：（1）显效：患者症状及体征完全或大部消失。（2）有效：患者症状及体征较术前有明显改善。（3）无效：患者症状及体征较术前改善不明显或无改善。
2、治疗结果：通过原始406例经侧后方入路患者资料统计，L4、5、L5/S1同时突出者89例，L5/S1单纯突出者186例，L5/S1间盘总数275个。在275例L5/S1病人PLD治疗中，透视下直接穿刺失败19个间盘，穿刺失败率占本组的6.9%。根据275个间盘PLD治疗统计，其优良率在70-80%之间。
本对照组238例病人TALD治疗统计分析显现，其中L5/S1间盘穿刺成功率100%，在238例TALD治疗中，显效的207例，有效的23例，其中无效的8例。TALD治疗患者总有效率在96.6%，显效率86.9%，无效率占3.3%。
腰椎间盘突出症影像学资料
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症型
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患者例数
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%
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中 央 型
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64
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26.89
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中央旁型
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125
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52.52
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极外侧型
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19
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7.98
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混 合 型
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30
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12.61
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合 计
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238
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100.00
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注: 1、有CT、MRI及X线平片的39例，有CT、MRI影像资料的51例，其它148例全部都为CT影像学资料。
讨论
对于介入治疗L5/S1“腰椎间盘突出症”，国内早有报道和相关研究[3][7]。由于L5/S1受应用解剖的特殊限制，使得介入手术操作有相应难度。为此国外Onik’s等设计了弯曲套管[4]，国内周义成等[5]采用骼骨钻孔法，变化体位等办法来降低PLD在L5/S1椎间盘穿刺的难度、提高成功率。然而，尽管如此，降低L5/S1手术操作的难度系数也很有限，而且最关键之处是不能直接摘除突出的髓核组织达到实现直接减压的根本目的。
TALD根据国内文献检索，生琦瑞等曾首先做过相应报导[6]。但TALD的普及与推广，治疗机理，临床应用现状等方面一直是介入医生、临床医生所共同关注和探讨的核心问题。
一、治疗原理：
目前，传统PLD国内、外一致公认的治疗原理为：通过部分切割、抽吸髓核组织，有效地降低椎间盘内压，使突出物还纳，从而进一步减轻或解除对神经根的传导性压迫，最终达到治疗“腰椎间盘突出症”的目的[3]。TALD术它的治疗机理采用前入路（经腹）L5/S1腰椎间盘前缘开窗，通过直接摘除突出部分的髓核组织，以达到直接解除椎间盘内的压力为治疗目的[6]。TALD术与PLD术不同之处在于，（1）TALD术能有选择性的增加PLD术不能完成的介入治疗适应症。
（2）L5/S1椎间盘由于前部厚度大于后部的解剖特点，前入路（经腹）L5/S1穿刺难度系数降低，手术时间明显缩短，选择穿刺进针角度更加合理。
（3）TALD纤维环前部开窗，工作套管活动空间明显加大，更适合多角度摘除髓核组织。
（4）在CT引导及髓核造影下可以直接摘除、钳取突出部位，包括钳取部分脱垂的髓核组织，实现局部直接减压。
（5）对于终板破碎游离者，通过直接钳取，实现解除压迫症状。
（6）前入路（经腹）负压喷淋冲洗，比PLD单纯负压冲洗、更科学、更充分，可增加还纳的速度，减少了椎间盘感染的发生。
（7）TALD治疗由于椎间盘前缘无重要神经及肌肉，故无神经、腰大肌及韧带的损伤，病人恢复快，且不影响脊柱稳定性。
二、实验结果分析
在TALD手术过程中，我们通过腹部血管，消化管做数字减影，腹部和腰椎动物模型解剖与影像（CT、DSA）图像实验研究，结合相关解剖学资料[8]发现腹部有如下解剖特点：
（1）髂总动、静脉分别于第4和第4-5腰椎水平分支，而且间距向下逐渐增大。
（2）髂总动、静脉之间、L5/S1椎间盘前无较大血管。骶中动、静脉与L5/S1椎间盘相重叠部分截径通常在1mm左右，有一定的活动度。
（3）小肠与乙状结肠均有肠系膜，故肠管移动度大，与L5/S1椎间盘之间无固定解剖关系。
（4）肠系膜、血管在L5/S1椎间盘平面分支相对较细，活动度也较大。
（5）乙状结肠通常自第3骶椎水平与直肠交界并偏离中线左行。
在TALD术治疗中，有几个问题不容忽视。
（1）标记皮肤穿刺点时，应考虑到术中施压肠管，标记点会随之变化。
（2）在穿刺过程中，由于髓核突出，脱垂的方向有所不同，故穿刺针在进针点的位置根据需要做调整。
（3）穿刺采用仰卧、半屈位、臀部适当垫高，使L5/S1间盘平面尽量与水平方向垂直，便于穿刺。
（4）当穿刺针抵达L5/S1间盘时，应推移肠管，再次观察穿刺针与肠管的解剖及影像变化。
小结
TALD术的应用基础，首先是在PLD术掌握成熟的条件下开展的。它的解剖学特点、影像学改变以及动物实验研究是在理论充分，并能熟练开展介入手术的先决条件下，广泛应用于临床的。TALD术的开展，对推动和普及L5/S1椎间盘突出的介入治疗，扩大适应症，提高疗效。将起着不可替代的治疗作用。它在具备理论支持的同时，又有着极大的临床应用前景。因此，TALD术是一种较为理想、安全、有效的介入治疗方法。
TALD术我们开展的经验尚不是很多，但TALD术只要强调术前准备，严格规范手术程序，根据临床统计，我们尚未发现术后严重合并症问题。我们将继续长期随访，全心致力于介入治疗的探索与研究，认真听取专家们及同道们的宝贵建议，共同把TALD术在临床应用中的推广和普及工作做得更好。
致谢
本项研究得到了山东省烟台毓璜顶医院医学影像中心生琦瑞教授的技术指导，特此致谢！
参考文献
1、胡有谷，主编，腰椎间盘突出症，北京：人民卫生出版社，1994，269-280。
2、中国医学科学院，主编，人体解剖学，北京：人民卫生出版社，1982，164-169，304-323。
3、滕皋军，主编，经皮腰椎间盘摘除术，南京：江苏科学技术出版社，2000，89-173。
4、Onik G，Hilms LA.Automateel percutaneous lumbar diskectomy.AJR,1991,156:531-533。
5、周义成，王承缘，郭俊渊等，经皮椎间盘切割治疗腰椎间盘脱出症，中华放射学杂志，1992,26：660-663。
6、生琦瑞、郑延波、邹萍等，前入路经皮腰5骶1椎间盘髓核摘除术的可行性研究与探讨，中华放射学杂志，1999，33：542-545。
7、孙纲，李洪福，李广峰等，自控式经皮穿刺椎间盘抽吸仪及临床应用，中华放射学杂志，1992，26：368-371。
8、何尚宽，徐传达，王义生，经皮穿刺L5/S1椎间盘髓核摘除入路的应用解剖，中国临床解剖学杂志，1993，11：168-170。
黑龙江省“腰椎间盘突出症”介入治疗培训基地
大庆市中医医院介入科
大庆市介入治疗研究所
