三、病史：
“腰椎间盘突出症”的主要症状为腰腿痛，据统计约一半的患者表现为先腰背疼后腿疼，约1/3的患者表现为腰背疼和腿痛同时发生，另外1/6的患者先腿痛后腰背痛，在“腰椎间盘突出症”患者中，有一半以上的患者有不同程度的慢性扭伤史，如从事重体力劳动，经常弯腰工作，或有在过去曾经抓重物或腰部扭伤的一类损伤，有时咳嗽、打喷嚏、便秘、冷天时在水中作业等，由于腹压增高和脊椎两旁的肌肉收缩，也可诱发“腰椎间盘突出症”。至于高处坠落，腰部严重外伤，能引起腰椎错位或骨折，却很少引起腰椎间盘突出。这表明腰部慢性损伤事故出现腰椎间盘突出症状，是出现在原先椎间盘退变的基础上，而慢性损伤能促使椎间盘退变。“腰椎间盘突出症”在椎间盘退行性改变的基础上发展而来的，故在发生“腰椎间盘突出症”之前，在一段时间内就有由于椎间盘退变而引起的症状，腰椎退行性变可以一直没有什么明显的症状，也可以有以下症状，而这些前驱症状并无特异性，其他疾病也可以有类似表现，在50多岁以上的人很少有从未得过腰痛的，这种急性腰痛的发作往往并不是由于做重体力劳动扭伤引起，而是作一些轻微的动作而诱发，例如弯腰去拣地上的东西或弯腰洗脸突然腰部剧痛，而不敢活动，病人常认为是闪了腰，扭了腰，轻的病人还能勉强小心翼翼地行走，而重的则卧床不起，这种发作经过卧床休息或服一些止痛的药物甚至不经治疗而渐渐治愈，这种现象的出现是提示椎间盘退变或有椎间关节的不稳或后关节的过深。这种病一开始只有几年的反复发作的急性腰痛病史，以后逐渐转成持续的腰痛，病人在日常生活中稍不注意，就会引起腰痛加重，故对每个动作都十分小心，下腰椎最容易退变而引起症状，这种退变可以是多阶段的，可以影响整个腰椎，甚至还可以影响到颈椎，而出现“颈腰综合症”。一般当病人因腰痛来就诊时，颈椎的退变还可以出现症状或症状较轻而病人未介意，出现“颈腰综合征”时病人叙述他全身都痛，颈部痛可放射到枕部、双肩且可向上部放射，有时还可以放射胸部，腰部的变化则可引起双下肢的疼痛，这种情况可能含被医师认为病人是神经官能症或使医师由于抓不住要领而草率处理。总结上面的内容，可以把“腰椎间盘突出症”的病史归结为一句话，就是慢性发病反复发作，时轻时重，发作间隔逐渐缩短，病情逐渐加重。
四、临床症状
1、腰痛和下肢的放射痛，这是本病突出的症状，其发生率高达96.50%，一般多数病人先有腰痛，过一段时间出现腿痛，部分病人腰痛和腿痛同时出现，少数病人只有腿痛而无腰痛，个别病人出现腿痛后，腰痛减轻或消失。也有主诉说有腿痛的，疼痛程度差别很大，轻者可以坚持工作，但不能从事劳动，重者疼痛难忍，卧床不起，翻身困难，甚至服镇痛剂也难以缓解。一般急性期疼痛较重，时间长以后疼痛可减轻，痛的性质多为刺痛，烧灼样疼痛或刀割样疼痛，且常伴有酸、麻、胀的感觉，其疼痛的特点有以下几个方面：
（1）下肢痛沿神经分布区放射，故称根性放射痛，常见的L4-5和L5-S1间盘突出，分别压迫腰5和骶1神经根，故引起坐骨神经痛，疼痛一般沿着臀部大腿的后侧放散到小腿或腰。L4-5间盘突出则放射到小腿的前外侧，足背和拇指，L5-S1间盘突出则放射到小腿的后外侧，足背的外侧或足跟，如果L3-4间盘突出，压迫L4神经根，引起股神经痛，疼痛放射到大腿的前外侧和小腿的前内侧，如果疼痛只放射到臀部或股部，不到小腿或足，应注意其它病因，如脊椎滑脱，肥大性脊椎炎，骶髂关节病变。
（2）疼痛与腹压有关：一切使腹压和脑脊液压力增高的动作如咳嗽、打喷嚏、排便、甚至大声谈笑均可使腰痛和放射痛加剧。
（3）疼痛活动和体位有明显的关系，一般于活动或劳累后加重，卧床休息后减轻，一日之中晨起较轻，下午较重，病程长者，常有明显的间歇期，甚至有多次的腰腿疼发作病史。病人为了缓解疼痛常采取某一体位如左侧卧或右侧卧位并屈膝屈髋，有时取仰卧屈腿位，少数病人被迫采取某种特殊体位，如下蹲位，屈髋屈膝脆在床上的，如突出的间盘很大，或纤维环完全破裂，有大块的纤维环和髓核组织破入椎管，压迫神经根，常为持续的剧痛，休息或任何体位都不会使疼痛缓解。
2、跛行：腰椎间盘突出病人的步态常有跛行，严重者需扶拐或不能行走，病人行走时显得躯干僵硬，向前或向一侧倾斜，患者不能正常行走或负重，伴有椎管狭窄常有间歇性跛行。
3、脊椎畸形和活动受限：腰椎间盘突出患者常有一侧或双侧腰肌痉挛，同时腰椎生理前凸减小或消失，严重者可出现后凸畸形。约65%的病人出现侧弯畸形，脊柱侧弯的方向取决于髓核突出位置和神经根的关系，脊柱前屈、后伸均可受限，前屈时可出现患肢的放射痛，脊椎侧弯畸形时，脊柱向弯侧屈曲受限程度和疼痛较轻或不痛，向凸侧屈曲受限和疼痛则较重或有时放射痛。此规律多适于腰4-5椎间盘突出，而L5-S1间盘突出者，少数病例符合此规律。部分病人脊柱侧弯的方向出现交替性的改变。开始脊柱凸向一侧，而过了一个阶段又变成凸向另一侧，这常是突出物恰在神经根的正前方，当腰部活动时，神经根可移向突出物的内侧或移向突出物的外侧，即使出现交替性的侧弯，L4-5常出现程度不同的脊柱侧弯，而L5S1多无明显的脊柱侧弯，这是由于髂腰韧带，使L5横突与髂脊、髂骨翼相连，这样腰5就难以有较大的侧屈活动度。
4、棘突旁的压痛和放射痛：在椎间盘突出间隙相对应的棘突间旁侧1.5cm处有压痛及下肢放射痛，这是腰间盘突出症最主要的体征，对诊断和定位均有重要意义，压痛点即是病变的部位，其阳性率达83.1%，急性期压痛和放射痛多很显著，发病时间较长的病人压痛和放射痛多不明显，俯卧位时有时不易查出，如让病人站立后伸挺腹姿势时则较易查出压痛和放射痛。
5、神经功能损害：“腰间盘突出症”因神经根和马尾神经受到压迫而引起神经根和马尾神经损害的症状和体征包括运动，感觉和反射均可发生障碍。
（1）运动：受累的神经根所支配的肌肉发生萎缩，肌力减退，极少数有完全瘫痪，L4-5间盘突出压迫L5神经根常有伸拇和伸第二趾肌力减退，严重者还有足下垂，L5-S1间盘突出者，压迫S1神经根，可有伸第3、4、5和肌力减退或跖屈无力，腰3-4间盘突出，压迫腰4神经根可出现股四头肌萎缩，伸膝无力。
（2）感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏，减退或消失，腰4-5椎间突出者常有小腿前外侧及足背感觉减退，腰5-骶1间盘突出，小腿的后外侧，足外缘和足跟部感觉减退，腰3、4间盘突出者，小腿前内侧感觉减退。
（3）反射：腰5-骶1间盘突出者常有跟腱反射减弱或消失，腰3-4间盘突出者可有膝腱反射减弱或消失，腰4-5间盘突出者胫后肌腱反射改变。
中央型腰椎间盘突出或纤维环完全破裂，大块纤维环、髓核碎块脱入椎管者，可出现广泛的神经根和马尾神经损害症状和体征，小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力，甚至完全瘫痪。感觉减退或消失区广泛常包括患侧的臀部大腿外侧，小腿和足部，鞍区感觉减退或消失，排大小便和性功能发生障碍，如大便秘结、尿频、尿急、排尿失控、阳痿等。
五、常用检查方法及体征
1、直腿抬高试验（Lasegue征），正常人在仰卧位下肢伸直时，被动抬高下肢的活动度数为600~1200，当抬高到最大限度时仅有腘窝部不适感。在进行这一检查时应先试验健侧，注意其最大的活动范围，以便与患侧做对比，然后再检查患肢，检查时患者仰卧检查者一手握住患者的踝部，另一手置于大腿的前方，使膝关节保持伸直位，抬高到一定角度，患者感觉腰痛及小腿的放射痛并达到踝、足跟、或足趾，皆为典型的直腿抬高试验阳性，如抬腿时只感觉腰痛或腘窝部疼痛，不能算直腿抬高试验阳性，如果仅大腿后侧疼痛只能算做可疑。
“腰椎间盘突出症”的病人直腿抬高试验阳性率高达87%，对诊断“腰椎间盘突出症”有较大的价值。但直腿抬高试验阴性不能否定，“腰椎间盘突出症”和腰椎管狭窄的存在。直腿抬高试验的机制是由于突出的间盘组织压迫神经根，或神经根有粘连，阻碍了神经根的正常活动。直腿抬高至一定程度即可使受累的神经根紧张，已敏感的神经根受刺激或压迫严重，产生神经根放射痛，故在腰4-5或腰5-骶1“腰椎间盘突出症”时，可出现直腿抬高试验阳性。
2、直腿抬高加强试验（Bragard征）病人仰卧，将患肢于膝关节伸直位，渐渐抬高到一定程度时即出现坐骨神经分布区的放射痛，然后将患肢抬高程度予以降低少许，使放射痛消失，此时将患肢的踝关节突然背屈又引起坐骨神经的分布区放射痛即为阳性。这是因为踝关节背伸时，使坐骨神经更为紧张而引起疼痛。此试验可帮助鉴别下肢抬高是由于神经还是肌肉因素所引起。因为髂胫束、腘绳肌的因素引起的下肢抬高受限，加强试验为阴性。
3、健腿抬高试验（Fajersztajn征）
方法与直腿抬高试验相同，当健侧下肢抬高时引起患肢放射痛为阳性，其机理是由于直腿抬高时健侧的神经根袖的牵拉硬膜囊向远侧及健侧移动，从而使患侧的神经根也向远侧和中线方向移动，而引起患侧的下肢放射痛，如果间盘突出为根肩型时此试验为阴性。
4、屈髋伸膝试验（Kernig征）
患者仰卧，屈髋屈膝各90度，将膝伸直如出现放射性下肢痛即为阳性，此试验的机理和意义与直腿抬高试验相同。
5、颈静脉压迫试验（Naffziger征）
用手压迫一侧或两侧颈静脉1-3分钟，如出现腰痛和放射性下肢痛即为阳性，其机理是压迫颈静脉后，颈内静脉回流受阻，致脑脊液压力和椎管内压力增高，加重了对神经根的压迫，因而出现下肢放射性痛，但阴性不排除椎间盘突出。
6、仰卧挺腹试验
患者仰卧，双上肢置于身边，以枕部及两足根为着力点，作抬臀挺腹动作，使腰臀移开床面，若出现患肢放射痛即为阳性，如放射痛不明显可在仰卧挺腹的姿势下作咳嗽动作或压迫颈静脉。
7、屈颈试验
患者取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于紧张状态，然后向前屈颈而引起患肢下肢放射痛即为阳性，这是因为屈颈时，同上方牵拉硬脊膜和脊髓而刺激了神经根。
8、股神经牵拉试验：
患者俯卧位，髋膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，如出现患肢大腿前方放射痛即为阳性，上述动作可使股神经及其所组成的神经根增加紧张性，加重了对受累神经根的压迫在腰2-3和腰3-4间盘突出症可为阳性。腰4-5和腰5-骶1椎间盘突出者此试验为阴性。
六、诊断标准：
综合临床病史，体征和影像学检查，对“腰椎间盘突出症”的诊断标准如下：
1、腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经或股神经分布区域的疼痛。
2、按神经分布区域的皮肤感觉麻木。
3、直腿抬高试验阳性。
4、出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩运动无力、感觉减退或反射减弱）。
5、与临床检查相一致的影像学检查，包括椎管造影、CT或MRI等。
鉴别诊断：
1、骶骼关节劳损：
有时与“腰椎间盘突出症”相混淆，患者可有一侧腰痛，臀部及股外侧疼痛或不适、跛行以及直腿抬高受限的症状，但无明显的放射痛，小腿和足不受影响，无肌力，感觉和反射的改变，压痛部位在骶骼关节。
2、腰椎结核：
病人有腰痛，少数病人可有神经根激惹征状，也可合并截瘫，结核病人多有全身症状，如低热、盗汗、消瘦，血沉加快的。
3、椎管肿瘤
椎管内肿瘤压迫脊髓或马尾神经，出现神经根或马尾神经损害症状，椎管外肿瘤如转移性骨肿瘤，也可对马尾神经和脊神经压迫损害，但肿瘤与外伤无关，神经损害症状较为严重而广泛，病程发展为进行性，休息不能缓解症状。
4、腰椎管狭窄症：
间歇性跛行是该病最突出的症状，步行一段距离后、下肢出现酸困、麻木、无力、蹲下休息后才能继续行走，骑自行车和卧床时多无症状，检查时可无任何异常体征，少数患者可有根性神经损伤表现，严重的中央型椎管狭窄可出现大小便功能障碍，应特别注意“腰椎间盘突出症”往往与椎管狭窄同时存在，发生率高达40%，主要靠临床判断，CT检查和脊髓造影。
